Entrevista al Dr. Jorge L. Tizón
Con resultados esperanzadores, en el Centro de Atención Primaria “Maragall” (Áreas básicas de Encants, Camp l’Arpa y Congrés) de la ciudad de Barcelona, el Dr.Jorge L. Tizón y su equipo llevan unos años trabajando con personas afectadas, familias y profesionales en la prevención de la salud mental con el programa EAPPP.
Las familias consideran que, la prevención en salud mental es un tema fundamental pues, con ello, se evitaría el primer episodio psicótico.
1.- El Equipo de Atención Precoz a los Pacientes con Psicosis (EAPPP) prioriza los primeros episodios ¿Cuáles exactamente?
En realidad, el nombre de nuestro equipo es “Equipo de Prevención en Salud Mental – EAPPP”. Lo primero, para no despertar o aumentar el estigma que en nuestra sociedad suponen las psicosis y para favorecer la aproximación de las personas en riesgo. El segundo término, corregido, es el que empleamos con los profesionales y con las personas ya diagnosticadas, y hoy lo hemos corregido en el sentido de hablar de Equipo de Atención precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis (EAPPP).
Nuestra atención va dirigida a tres grupos de población:
El primer grupo es el que correspondería al de las Personas con un Primer Episodio (PE) psicótico según los criterios diagnósticos habituales y que haya sido diagnosticado por primera vez en los doce meses anteriores.
El segundo grupo sería el de aquellas personas en riesgo de psicosis o con Estados Mentales de Alto Riesgo (EMAR) en los que se suelen observar unos determinados síntomas desde años antes: aislamiento social, cambios de humor, agresividad, alteraciones del sueño, suspicacia, ideas raras, consumo de tóxicos de forma irregular y “especial”…
El tercer grupo es el de los Menores Altamente Vulnerables (MAV) al que corresponderían aquellos niños y chicos menores de edad con acumulación de factores de riesgo: los hijos de pacientes con trastornos mentales graves, las familias muy desestructuradas, los niños con enfermedades crónicas, en especial neurológicas o que afectan las capacidades de relación y cognitivas, los niños en circunstancias psicosociales extremas…
2.- ¿A qué colectivos va dirigida la orientación socio-laboral dentro del EAPPP?
A todos los pacientes que atendemos, pero, sobre todo, de los dos grupos más amplios: los pacientes con lo que la investigación internacional llama “Estados Mentales de Alto Riesgo” y a los pacientes con Primeros Episodios Psicóticos. En los segundos, una inserción educativa o laboral adecuada es la parte más importantes del tratamiento, como en cualquier psicosis. En los pacientes de riesgo, también, pero suelen estar aún vinculados con los servicios educativos o no han abandonado el trabajo todavía. Una parte importante de nuestros esfuerzos consiste en ayudarles a que no se desvinculen de esos dos ámbitos fundamentales de las relaciones humanas y de la autoestima personal: Por eso, el conjunto del tratamiento, incluidos los fármacos, cuando los usamos, deben proteger esa posibilidad, y no romperla.
Si el paciente estaba estudiando, nuestro intento es que pueda seguir con sus estudios, o escoger unos estudios más adaptados a su estado actual. Si estaba trabajando, que pueda seguir en su trabajo, o ayudarle a seleccionar un trabajo más adaptado a la situación actual de su trastorno. En algunos casos, conviene pasar de la situación educativa a una situación laboral, en especial si es posible proporcionar al paciente un trabajo protegido (tan escaso en nuestra sociedad, a pesar de ser la terapia principal del paciente con psicosis).
3.- La ayuda preventiva en el caso de riesgo de psicosis se puede encontrar en escuelas de educación primaria ó institutos ¿ La prevención se lleva acabo de forma individual o participa la familia?
En este momento del desarrollo de los trabajos del EAPPP procuramos hacer la prevención a través de los profesores, los maestros y los Equipos de Asesoramiento Psicopedagógico (EAP) y de Salut i Escola. Ellos, a menudo, trabajan tanto con el chico/a como con su familia. Pero no estamos cerrados a trabajar directamente con los alumnos y sus familias, si nos lo piden y, para un próximo futuro, estamos pensando en labores de prevención y detección primaria, con la colaboración de esos profesionales, directamente en el medio escolar. Pero pensamos que la prudencia y la integración de recursos y profesionales son condiciones fundamentales de tales acciones.
De todas formas, en la zona a la que atendemos, la vinculación con los equipos docentes ha de ser un eje crucial, gracias a la labor de trabajo conjunto que se ha llevado a cabo con el colectivo de profesionales de estos centros. Por otra parte, es obvio que en el camino a la detección no podemos marginar a la familia, pues es el marco donde podemos valorar mejor los cambios que aparecen en el niño, el chico o el adulto que vive en familia. De hecho, ocasionalmente nos solicitan y aceptamos colaborar con iniciativas como las denominadas “escuelas de padres” y charlas a padres y familias sobre la prevención de la salud mental.
4.- Después del primer episodio y de que la persona esté diagnosticada de esquizofrenia, los padres reconocen “que algo veían en el/la hijo/a que era diferente”¿Cómo trabajan la prevención en niños/as para no llegar a que se presente el primer episodio? ¿Es posible con la prevención del EAPPP no llegar al episodio psicótico?
Esa es la parte más original de nuestro trabajo, la que nos consume más tiempo y en la que atendemos a más pacientes. Como les decía, nosotros atendemos a tres tipos de pacientes: El primero, los que han sido diagnosticados hace menos de un año de esquizofrenia, aunque ya sabemos que, para entonces, llevarán evolucionando hacia esa psicosis varios años, según los estudios internacionales y nuestra experiencia. El límite de un año tras el diagnóstico es para intentar concentrar nuestros esfuerzos antes de que la cronificación haya invadido demasiadas áreas de la personalidad de los pacientes, en cuyo caso los equipos indicados no son equipos como el nuestro y similares, sino los equipos de Salud mental de adultos, los programas TMS y PSI, la rehabilitación comunitaria o en centros, etc.
El segundo grupo, es el que antes llamábamos EMAR: los sujetos, generalmente alrededor de la pubertad y la adolescencia (12-25 años), que, tanto por los síntomas que presentan, como porque están sujetos a múltiples factores de riesgo, pensamos que presentan una posibilidad de evolucionar hacia la psicosis.
El tercer grupo de atención, en el cual somos pioneros, es el grupo de los MAV, los menores altamente vulnerables: Niños y niñas de cualquier edad que, por sus circunstancias familiares, biológicas o sociales, corren grave riesgo de trastornos mentales severos, según nuestros conocimientos actuales. En este grupo, nuestra colaboración con el resto de dispositivos es aún más intensa, pues intentamos que no ocurra la situación que frecuentemente ocurre de que hijos de personas sometidas a graves problemas psiquiátricos, o con acumulación de duelos y pérdidas, o con situaciones psicosociales extremas, puedan no ser tenidos en cuenta en la asistencia (los niños), incluso si sus mayores sí se atienden.
La investigación internacional y nuestra propia experiencia clínica es que algunos de los pacientes en EMAR no evolucionan hacia la psicosis si son adecuada y tempranamente tratados. Es un tema de grandes controversias, pues es imposible hoy predecir el desarrollo hacia la esquizofrenia si no se cumplen los síntomas prodrómicos y entonces, cuando el paciente mejora, siempre se puede decir que “no iba a evolucionar hacia la psicosis o hacia la esquizofrenia”. Pero, como servicio público que somos, y no un servicio universitario, privado o de investigación, ese tema no es tan relevante para nosotros: No nos hemos encontrado ningún caso EMAR que no estuviera sufriendo intensamente, tanto él como su familia. Por tanto, más que artificiales dicotomías, interesa en estas situaciones un tratamiento precoz e integral, que es lo que intentamos hacer.
Por otra parte, tengamos en cuenta que lo que hoy llamamos “esquizofrenia” es un término y un concepto cada vez más debatido. Entre otras cosas, porque no es una “enfermedad”, en el sentido médico del término, sino algo más complejo: un síndrome y, además no un síndrome biológico, sino bio-psico-social. Algunas de las formas de ese síndrome, por ejemplo, tal vez correspondan a lo que algunos pensamos que es el desarrollo de los estados de riesgo y los síntomas psicóticos iniciales mal tratados o sin tratar durante muchos años: En nuestra muestra, tanto de pacientes en EMAR como en primer episodio, es enormemente frecuente que ya de niños esos sujetos hayan sido tratados por un supuesto síndrome de hiperactividad, o por “dislexias”, o por “trastornos de conducta”, sin pensar en esa posible evolución que luego se hace patente.
¿Y si lo que hoy llamamos esquizofrenia no es sino el resultado a nivel cerebral, emocional, intelectual y social de un trastorno psicótico o pre-psicótico que no se atiende o no se cuida adecuadamente?. En ese sentido, tal vez tendríamos que entender que se trata de una “psicosis desintegrativa”, que va desintegrando la personalidad… Es uno de los motivos para que haya sociedades científicas, como las japonesas, que ya han optado por este término. Y cuando esa desintegración se va desarrollando sin atención suficiente, se puede acabar delirando o alucinando.
5.- ¿En que casos se recurre a visitas domiciliarias?
Las visitas domiciliarias son utilizadas en aquellos usuarios en que se hace difícil la asistencia directa al centro. Los miedos y temores de los usuarios son abordados en su propio medio de forma mucho más fácil. La visita domiciliaria ofrece sin duda un caudal de información que ayuda a valorar la indicación de la intervención terapéutica más idónea para el usuario y su momento en su proceso
Habitualmente se desplaza un par de miembros del equipo, previa concertación de la visita con la familia, para facilitar con esa visita la vinculación al servicio. A veces intentamos ir junto con el médico de familia.
Hablando más de casuística, fundamentalmente hacemos visitas domiciliarias en el caso de personas que se habían vinculado de nosotros y se han desvinculado más tarde, en el caso de chicas o chicos “atrincherados” en su habitación, que no salen para nada al exterior, que invierten el ritmo del sueño o que manifiestan otros síntomas o conductas “raras”… También cuando los padres de un menor nos lo piden, o cuando el pediatra, médico de familia o enfermera nos lo solicitan… Pero siempre con el acuerdo de los familiares y allegados del paciente.
6.- El EAPPP esta especializado en el tratamiento precoz y en la ayuda preventiva a las personas en riesgo de psicosis ¿Podrías explicar en qué consisten estos programas?
Nuestro trabajo se desarrolla en un doble frente:
Por un lado, el apartado de Prevención: Para ello, hoy por hoy nos basamos en las interconsultas y el intercambio de información con profesionales de sanidad, servicios sociales, psicopedagogía, enseñanza, servicios sociales, equipos de justicia, etc. Al tiempo, intentamos realizar una difusión de nuevos conocimientos, estimular actitudes más sensibles y proactivas sobre las psicosis en los diferentes dispositivos, así como la investigación y los grupos de docencia con profesionales…El EAPPP dispone de programas preventivos propios dirigidos especialmente a los profesionales que trabajan con adolescentes, con personas en situación de grave riesgo psicosocial y para la atención a las relaciones padres – hijos.
En el apartado asistencial, a todos los pacientes les ofrecemos --o les buscamos dónde puedan realizar-- una psicoterapia individual, grupos psicoeducativos y multifamiliares, entrevistas familiares, cuidados de enfermería, orientación laboral-educativa y social, psicofarmacología si lo precisan… Lo que intentamos es aplicar a nuestras latitudes lo que los países escandinavos llaman el “tratamiento adaptado a las necesidades del paciente”: Como nuestras costumbres, contexto social y familias son diferentes a las nórdicas o australianas, nosotros preferimos hablar del “tratamiento adaptado a las necesidades del paciente y la familia en la comunidad”, entre otras cosas, porque nosotros ingresamos muchos menos pacientes que incluso en los países escandinavos. Ese tratamiento integrado está compuesto fundamentalmente por los componentes que arriba mencionábamos y lo adaptamos a las necesidades y posibilidades de cada grupo familiar y/ paciente.
El paciente nos llega derivado a través del equipo de medicina de familia o pediatría de atención primaria, el profesional de salud mental hospitalaria o comunitaria, o por profesionales de la educación y de servicios sociales. Nuestra atención se inicia entonces con una evaluación mediante visitas individuales con los profesionales del equipo (psiquiatra o psicólogo, trabajadora social y enfermero), visitas familiares con las personas que conviven con la persona afectada, test y diversas exploraciones médicas necesarias. Cuando la exploración está terminada o ya hay datos suficientes, se plantea a paciente y familiares una entrevista para presentarles las diversas terapias y los diversos profesionales que han de intervenir en el caso. En esa entrevista, les presentamos a todos nuestra propuesta de tratamiento: el Tratamiento Adaptado a las Necesidades del paciente y su familia en la Comunidad (TANC).
7.- ¿ Qué patologías engloba la psicosis?
Es un tema discutido: Algunos, aunque defienden los criterios americanos de clasificación, siguen llamando “psicosis” a las depresiones graves, los trastornos bipolares, etc. Nosotros pensamos que los criterios americanos definen un campo para las psicosis más concreto y más específico. Sobre todo, pensamos que el tratamiento para los pacientes en EMAR y, mucho más, para los primeros episodios, es muy diferente que para un/a joven que cae en una depresión o debuta con un trastorno bipolar.
Nosotros, por tanto, preferimos un criterio estricto de psicosis, primero, por motivos científicos. Segundo, para hacer tratamientos lo más específicos que podamos. Ahora bien, dentro del grupo de psicosis aceptamos orientar o tratar todo tipo de psicosis delirante, es decir, los síndromes esquizofrénicos, los trastornos esquizofreniformes y esquizoafectivos, los trastornos delirantes que debutan por primera vez (generalmente, en la edad media de la vida), los trastornos psicóticos breves, los trastornos psicóticos compartidos, los debidos a enfermedades médicas o inducidos por substancias y las así llamadas “psicosis infantiles” o “trastornos generalizados del desarrollo”. Naturalmente, nuestras capacidades diagnósticas y terapéuticas son diferentes en estos últimos grupos (menores y con consumo de tóxicos) en los que, fundamentalmente, buscamos la detección precoz y, después, colaboramos con los equipos hospitalarios, de adicciones o de infancia, para que el paciente reciba un tratamiento lo más completo e integral posible, ofreciendo nuestros medios y preparación técnica y nuestras posibilidades de seguimiento.
8.- El EAPPP se hace cargo del tratamiento global y específico de forma individual, familiar y global. ¿Cómo? ¿Interviene el centro de salud mental de adulto o infantil ó el EAPPP se encarga de empezar y terminar el tratamiento?
Un campo de actividad muy específico del EAPPP consiste en tratar de detectar aquellos casos que no consultan en los servicios de salud mental y que se hayan, bien “atrincherados” en sus hogares, en el mayor aislamiento, o “semi-ocultos”, por diferentes motivos, en el entorno familiar, pero con grave riesgo de deterioro. De ahí nuestro trabajo preventivo con médicos de familia, institutos y servicios sociales. Una vez detectados y visitados en el EAPPP realizamos una evaluación y nos ponemos en contacto con el CSMA o CSMIJ para informar de que aquella persona ha acudido a nuestro servicio. Tanto si anteriormente había sido paciente o no de estos servicios, compartimos información y decidimos, conjuntamente, si en su estado actual la indicación es que sea tratado en el EAPPP o en alguno de los programas específicos del CSMA y/o CSMIJ. En el caso de ser tratado en nuestro servicio, durante el tratamiento se informa de la evolución y, en especial, en el momento del alta se deriva para que esos otros servicios puedan realizar el seguimiento, si se considera adecuado que así sea.
Como decíamos, en el caso de los “menores altamente vulnerables”, el CSMIJ o CDIAP intervienen siempre. Fundamentalmente, nosotros les ofrecemos nuestra ayuda. En el caso de las personas en “estado mental de alto riesgo”, informamos a su centro de salud mental y su médicos de familia correspondientes e intentamos colaborar lo más estrechamente con ellos que sea posible.
Según nuestro contrato, podemos tratar a los pacientes del perfil del EAPPP entre 2 y cinco años de máximo. La idea es transferirlos a sus equipamientos normales en un mejor estado y progresivamente, aunque algunos de los pacientes de este segundo grupo reciben directamente el alta por nuestra parte antes de ese tiempo.
Por último, en el caso de primeros episodios de psicosis, valoramos la cronicidad del cuadro (porque, en realidad, ha comenzado varios años antes de que se diagnostique ese primer episodio) para ver qué tratamiento adaptado aplicar y durante cuánto tiempo. Podemos llegar en este caso a los 5 años, pero, pasados los períodos más agudos iníciales, casi siempre intervienen otros dispositivos sociales o de salud mental.
9.- Tienen programas de formación dirigidos a profesionales ¿Cuántos? ¿Qué colectivos atienden? ¿En qué consisten?
En el plan funcional de su puesta en marcha, el equipo incluye la necesidad de participar en tareas de investigación y formación. En concreto, las tareas de difusión de la formación del personal de los diversos servicios sanitarios, educativos, comunitarios, de servicios sociales, etc. No sólo estamos obligados a hacerla, sino que nos parece fundamental: es una tarea que nos parece prioritaria en nuestros objetivos y a la que dedicamos una parte de nuestra labor profesional. A nivel individual, los integrantes del equipo participan en espacios formativos de Masters y Cursos de postgrado universitario y en formación de postgrado relacionados con los Trastornos Mentales.
A nivel global, el equipo participa frecuentemente en jornadas docentes con otros profesionales relacionados con nuestra actividad tanto en Catalunya, como en el resto del estado y a nivel internacional.
Pero la principal actividad formativa es, sin duda, la que aparece vinculada al propio trabajo clínico y a la detección precoz de personas sufriendo. Como le decía, esa labor la realizamos con profesionales de la salud (atención primaria pediátrica y de medicina de familia y atención especializada en salud mental), así como con profesionales de educación y de los servicios sociales y personales de la zona de referencia: Piense que realizamos casi treinta interconsultas con diversos servicios comunitarios. Pero además, desde hace casi diez años realizamos un seminario sobre estos temas en el Master de Psicopatología Clínica de la Universitat Ramón Llul. También realizamos diversos seminarios dentro del equipo, abiertos a personas de otros centros, así como grupos de trabajo de duración de un año sobre reflexión clínica, o formación en relaciones y vinculaciones padres-hijos precoces, grupos “tipo Balint” para otros profesionales, y grupos de reflexión sobre casos con profesionales de atención primaria, servicios sociales, EAIA, CSMIJ, CDIAP…
La utilización de grupos Tipo Balint, es una técnica que ofrecemos a los profesionales vinculados con el servicio. Por otra parte, nuestro equipo está participando muy activamente, junto con diversos equipos de pediatría de atención primaria, tanto en la redacción como en la difusión y formación para el Programa del Nen Sá y sus apartados de salud mental.
10.- ¿Qué servicios ofrece el EAPPP?
Como le decía, el EAPPP trabaja de forma coordinada con los agentes de salud de la comunidad: equipos de medicina de familia y pediatría, profesionales de salud mental hospitalaria y comunitaria, profesionales de la educación, profesionales de los servicios sociales, etc.
Los servicios que ofrecemos a los consultantes, sus familias y, en su caso, a sus allegados son:
Acogida y evaluación, valoración, diagnostico y orientación de su malestar en el caso de que, a pesar de haber sido derivado, no responda a ninguno de los perfiles a los que prioritariamente se centra nuestro trabajo.
En el caso de pacientes de los tres grupos a los que el EAPPP está dedicado, les ofrecemos la acogida, evaluación, diagnóstico de su trastorno, atención y tratamiento individual, ayuda a las familias, tratamientos grupales, orientación socio-educativa y socio-laboral, visitas domiciliarias si son imprescindibles, y los demás elementos del “tratamiento adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la comunidad”.
Intentamos siempre que la atención sea lo más personalizada posible. En casos necesarios, el propio Equipo realiza directamente la derivación individualizada del consultante a otros servicios o centros públicos.
Además, como le acabo de decir, el equipo de Prevención en Salud Mental ofrece programas de formación en salud mental especializados a los diferentes profesionales de la comunidad con los que trabaja. Dispone también de programas preventivos dirigidos a los profesionales que tienen un contacto directo con la población de riesgo. Por ejemplo, los que trabajan con adolescentes, con personas en situaciones de grave riesgo psicosocial, para la atención a las relaciones padres-hijos…
11.- ¿El EAPPP sólo está implantado en el Centro de Atención Primaria “Maragall” (Areas básicas de Encants, Camp de l’Arpa y Congrés) de la ciudad de Barcelona. ¿Cuándo y de qué forma pueden acceder a este servicio las personas ó colectivos interesados de esos barrios? ¿Hay calendario de implantación en otros distritos de la ciudad?.
Así es: en este momento el EAPPP es el recurso para detección y atención precoz de esos pacientes y familias en esa determinada demarcación de la ciudad. El acceso es libre: solo se requiere acreditar la tarjeta sanitaria y que sean residentes de estos barrios con los que trabaja el servicio. Siempre que sea posible, es conveniente aportar un informe del profesional sanitario, de los servicios sociales, de enseñanza o de quien haya recomendado la visita.
En realidad, el EAPPP es un recurso para la atención integral de los tres tipos de pacientes de los cuales les he hablado, pero, en este momento, la Generalitat de Catalunya ha puesto en marcha el “programa de atención específica a las psicosis incipientes” en varias demarcaciones territoriales, tanto de Barcelona, como de otros lugares de Catalunya. En unos casos, esos programas adoptan la forma de equipos específicos, como el nuestro, y en otros lugares, se están desarrollando como programas incluidos y dependiendo de otros equipamientos de salud mental. La intención de todos ellos es proporcionar una atención más precoz e integral a los pacientes con psicosis y sus familias, con un modelo de asistencia preventiva, más activo, más atento a los sufrimientos de los pacientes y sus allegados, y con sistemas de cuidados y formas de tratamiento más abiertos a todos los tipos de ayuda que hay que proporcionar desde el inicio en esos problemas humanos de gran sufrimiento e incertidumbre.
Barcelona 5 de noviembre 2008
Manuel Fernández (Afammca)
